Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение, Одеса

Боль в спине является значительной медико-социальной проблемой в развитых странах. С ней связано до 6% всех прямых затрат на лечение различных заболеваний, 15% общего числа дней нетрудоспособности и 18% причин инвалидизации [56]. Наиболее просты диагностические и терапевтические алгоритмы при острой боли в спине, которая является доброкачественным самоограничивающимся состоянием [64]. При этом важно проведение дифференциального диагноза между:
• скелетно-мышечной, так называемой «неспецифической» болью в спине (70-85% всех случаев обращения за помощью к врачам общей практики);
• болью в спине, связанной со структурными изменениями позвоночника: наличием актуального дискорадикулярного конфликта, фасеточного, дискогенного болевых синдромов, боли при травматических повреждениях позвоночника (до 27% пациентов по данным обращаемости за медицинской помощью);
• болью, обусловленной висцеральной патологией, злокачественными новообразованиями, инфекционными и воспалительными поражениями позвоночника (до 3% случаев) [30].
Для исключения потенциально опасной патологии при боли в спине необходимо использовать современные клинические рекомендации и диагностические алгоритмы, основанные на выявлении клинических и параклинических маркеров таких состояний [55, 64]. Терапевтические подходы к пациентам с острой болью в спине в настоящее время не являются предметом дискуссии и включают, в частности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, миорелаксантов, сохранение повседневной активности и исключение постельного режима [12, 55].
Наиболее значимой проблемой является хроническая боль в спине, длящаяся свыше 3 месяцев, так как при ней, в отличие от острой боли, полное выздоровление пациентов отмечается редко в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, которая, в свою очередь, зависит от недостаточно полной изученности механизмов формирования хронических болевых синдромов. (//www.ukrboard.com.ua)
Традиционно боль может быть представлена тремя основными патофизиологическими составляющими: ноцицептивной, невропатической и психогенной [1, 2]. Ноцицептивная боль в спине связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Относительно хорошо изучена роль периферических ноцицептивных источников боли при наиболее распространенных причинах боли в спине – скелетно-мышечных нарушениях [5, 9, 11]. Спондилоартропатический болевой синдром – одно из наиболее часто встречающихся состояний, связанных с формированием ноцицептивной боли. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической [6]. Невропатическая боль в спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать также при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. Вклад каждого из этих компонентов может быть различным у отдельных пациентов, определяя особенности клинической картины и эффективность различных методов лечения. Психогенная боль в спине «в чистом виде» встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетно-мышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющуюся у больного симптоматику. Несмотря на значение в формировании боли в спине периферических источников болевой импульсации, есть значительно больше данных, указывающих на то, что локальная боль в пояснично-крестцовой области не связана напрямую со структурными изменениями позвоночника [18]. По данным отдельных авторов, точное выявление периферического источника хронической боли пояснично-крестцовой локализации возможно не более чем у 15% пациентов [29]. Интенсивность боли различна у лиц со сходными скелетно-мышечными нарушениями. Многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в поясничной области не может быть хорошо объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами [17, 22]. Некоторые формы хронической боли в пояснично-крестцовой области могут являться патогенетически близким состоянием к так называемым дисфункциональным болевым синдромам – фибромиалгии, синдрому раздраженной кишки, интерстициальному циститу и др. [14]. В ряде случаев, кроме известных патофизиологических составляющих боли (невропатической, ноцицептивной и психогенной), при хронической боли возможно выделение нейрогенного дисфункционального механизма, отражающего ведущую роль дисфункции ноци- и/или антиноцицептивной системы в формировании клинических симптомов, даже при наличии ноцицептивного или периферического невропатического компонента.
Можно отметить, что в настоящее время сформировались две концептуальные модели механизмов развития многих хронических болевых синдромов, патогенез которых остается неизвестным, – модель «органной дисфункции» и модель нарушения обработки соматосенсорной информации. Проводя анализ этих позиций, Международная ассоциация по изучению боли предлагает в настоящее время выделять так называемые дисфункциональные болевые синдромы, к которым относят хроническую неспецифическую боль в пояснично-крестцовой области, фибромиалгию, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, синдром раздраженной кишки, интерстициальный цистит и некоторые другие состояния [14]. В пользу обеих концепций имеются как подтверждающие, так и противоречащие данные. Многие специалисты, оказывающие помощь пациентам с хронической болью в спине, придерживаются взглядов, что ее развитие – это результат комбинации дегенеративных изменений позвоночника и повреждения различных структур (обычно мышц и связочного аппарата) вследствие микротравматизации, иногда на фоне имеющейся предрасположенности в виде нейроортопедических нарушений (например, формирование косого таза при асимметрии длины ног), неадекватной нагрузки на позвоночный двигательный сегмент (подъем тяжести, выполнение «неподготовленного» движения и т. п.). При этом боль рассматривается как «полезный» сигнал о наличии ноцицептивного источника, продуцируемый нормально функционирующей нервной системой. Альтернативной точкой зрения является предложение рассматривать формирование хронической боли как результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации, а не как следствие длительно существующего источника повреждения в структурах позвоночника.
Причины хронической боли в спине
В пользу гипотезы «органной дисфункции» могло бы свидетельствовать наличие несомненного причинного фактора, приводящего к формированию боли в спине. Для развития ноцицептивной боли характерно наличие события, которое может вызвать тканевое повреждение. Особенностью боли в спине является то, что она нередко начинается при отсутствии четкого провоцирующего «механического» фактора. Есть мнения, что скелетно-мышечная боль в спине скорее является результатом повторяющейся микротравматизации, нежели единичного факта интенсивной нагрузки на позвоночник. Обычно указывается на роль сочетания микротравм с существовавшим ранее дегенеративным изменением позвоночника. В 2006 г. Е. Carragee et al. опубликовали результаты 5-летнего проспективного когортного исследования работающих людей, целью которого являлась оценка влияния на риск развития боли в спине суммарного количества травматических ситуаций, в том числе в зависимости от выраженности дегенеративных изменений позвоночника. В исследование были включены 200 человек без боли в спине, которым провели клиническое обследование и нейровизуализацию (МРТ). Повторное обследование включало детальный опрос пациентов об эпизодах боли в спине и наличии любых травматических событий, сопровождавшихся или не сопровождавшихся болью в спине. МРТ при наличии эпизода выраженной боли в спине проводилась каждые 6 месяцев. В результате исследования не выявлено связи между минимальными эпизодами с возможной травматизацией позвоночника и развитием боли в спине. При этом ни частота, ни интенсивность травм не были связаны с риском развития боли в спине. Не было разницы в подверженности развитию боли в спине в зависимости от исходной выраженности дистрофических изменений позвоночника. На основании анализа других факторов, которые учитывали в этом исследовании, авторы сделали вывод, что ни характер, ни частота травм, ни выраженность структурных изменений, а сочетание психологических характеристик, желания получить финансовую компенсацию, курения и демографических показателей (пол и возраст) были предикторами развития эпизода боли в спине [22]. Тем не менее, хорошо известна связь боли в спине с определенными видами профессиональной деятельности. К факторам риска возникновения боли в спине относятся: подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте [10, 41]. Боль в спине чаще встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров [41]. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что в развитии боли в спине травматизация (повторная микротравматизация) структур позвоночника, скорее всего, играет роль, как минимум, «пускового» фактора. Однако необходимо учитывать, что механические нагрузки выступают в качестве факторов риска развития эпизодов острой боли в спине, в то время как в развитии хронической боли в спине наиболее статистически значимыми являются психосоциальные факторы [19].
Клинико-морфологические корреляции при хронической боли в спине
Боль в спине остается трудно изучаемым состоянием отчасти и потому, что нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием (и интенсивностью) боли в спине. Патология межпозвоночных дисков по данным МРТ нередко отмечается у здоровых людей, а проспективные исследования показывают, что выявление патологических изменений в позвоночном диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении [21].
Асимптомные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39